背景

• 慢性静脉疾病（CVD）影响美国超2500万成年人，症状影响生活质量
• 治疗方法从保守治疗到侵入性治疗不等

方法

• 基于证据基金会支持的原始系统评价
• 遵循医学科学院和指南国际网络的最佳实践
• 使用GRADE方法评估证据确定性并制定建议

推荐意见解读

• 强推荐：多数患者会选择推荐方案，临床多数患者应接受，政策多数情况可采纳
• 条件推荐：多数人想选但部分人不想，临床需助患者决策，政策需广泛讨论

定义

• 主干静脉：包括大隐静脉、小隐静脉和副大隐静脉
• 轴向反流：大隐静脉从腹股沟到小腿上部，小隐静脉从小腿到脚踝的不间断逆向血流
• 反流：主干或穿通静脉内>500毫秒的反向血流

引言

• 慢性静脉功能不全与静脉阻塞、反流或两者有关，导致下肢CVD症状
• 危险因素包括年龄、家族史、女性、肥胖等
• 治疗一线为保守治疗，无效时可考虑侵入性治疗

指南制定方法

组织、指南小组组成、规划和协调

• 由SCAI协调和赞助，标准与指南委员会监督
• 小组成员包括介入心脏病学家、血管外科医生等

指南资金和利益冲突管理

• 由SCAI资助，证据基金会提供方法支持
• 所有参与者利益冲突按SCAI政策管理

制定具体临床问题和确定关注结果

• 用GRADE方法制定临床问题和确定结果
• 仅关键结果纳入最终PICO问题

证据审查和建议制定

• 对每个PICO问题进行系统评价
• 小组根据证据制定建议，达成共识

文件审查

• 草案经小组和外部审查，修改后获批准

指南使用方法

• 帮助临床和患者决策，为政策、教育和宣传提供信息
• 非标准治疗，需考虑患者情况和当地资源

指南更新

• 出版后2 - 5年可更新，按标准操作程序标准确定优先级
• 5年后未更新则视为退休

良好实践声明

• 肥胖影响CVD预后，临床应关注患者生活方式改变、减肥和运动

推荐意见及详情

下肢有症状CVD患者是否用加压治疗

• 有症状静脉曲张和/或慢性静脉功能不全：建议用加压治疗（条件推荐，极低证据确定性）
• 静脉溃疡患者：推荐用加压治疗（强推荐，中等证据确定性）

有症状静脉曲张患者使用加压治疗

• 证据总结：9项RCT比较加压与无治疗，主要结局多为静脉溃疡患者伤口愈合
• 益处、危害和负担：减轻不适、水肿，改善生活质量，对伤口并发症影响不确定
• 其他考虑：存在不依从问题，美国医保通常不报销
• 结论和研究需求：建议用于缓解症状和水肿，未来需提高依从性

静脉溃疡患者使用加压治疗

• 证据总结：8项RCT报告加压治疗12个月伤口愈合率，5项测量愈合时间
• 益处、危害和负担：增加溃疡愈合率，缩短愈合时间
• 其他考虑：更强加压治疗可能更有效，可能需补充消融治疗
• 结论和研究需求：推荐用于下肢静脉溃疡患者，未来需提高依从性

有症状大隐静脉伴或不伴小隐静脉反流的成年人是否用消融治疗加保守管理

• 建议用消融治疗加保守管理（条件推荐，低证据确定性）

详情

• 证据总结：3项研究比较保守治疗加GSV消融与单纯保守治疗
• 益处、危害和负担：减少溃疡愈合时间，增加愈合率，减少复发，改善症状和生活质量，并发症发生率低
• 其他考虑：存在行政负担，多数医保不覆盖加压袜，不同情况治疗选择不同
• 结论和研究需求：建议使用，未来需明确合并深静脉反流时消融治疗效果
• 消融治疗加压迫治疗优于单纯保守治疗
• 静脉溃疡患者从联合消融和压迫治疗中获益最大
• 无溃疡的有症状 GSV 和/或 SSV 反流患者，需讨论风险和获益并考虑患者价值观

有症状副大隐静脉反流的成年人是否用消融治疗加保守治疗

• 建议用消融治疗加保守管理（条件推荐，极低证据确定性）

详情

• SCAI 指南小组建议消融治疗加保守管理而非单纯保守管理（有条件推荐，证据确定性非常低）
• 证据总结：2 项随机对照试验（RCT）和 1 项非随机研究（NRS）评估了副隐静脉消融联合保守治疗与单纯压迫治疗的效果
• 利弊分析：可能减少溃疡愈合时间、降低溃疡复发率、改善症状和生活质量，但证据确定性低；潜在不良事件与之前章节报道的手术并发症相同
• 其他考虑因素：患者自付费用可能不高，医保可报销大部分费用，但通常需要预先授权；静脉消融技术易学习，有溃疡的患者获益最大，症状较轻的患者可能更倾向长期压迫治疗
• 结论和研究需求：证据确定性低至非常低，建议消融治疗加保守管理；需要专门研究仅副隐静脉反流且其他主干静脉已治疗或无反流的患者

有症状静脉曲张的成年人是否用硬化疗法加保守管理

• 无主干静脉反流：建议用泡沫硬化疗法加保守管理（条件推荐，极低证据确定性）
• 无主干静脉反流的静脉溃疡患者：建议用泡沫硬化疗法加保守管理（条件推荐，低证据确定性）

无主干静脉反流

• SCAI 指南小组建议泡沫硬化治疗加保守管理而非单纯保守管理（有条件推荐，证据确定性非常低）
• 证据总结：筛选了使用十四烷基硫酸钠或聚多卡醇治疗静脉曲张并设保守对照组的 RCT，但研究多将硬化治疗与安慰剂比较，且报告不完整
• 利弊分析：可减少残留静脉曲张、改善症状和生活质量，但不良反应发生率较高，如深静脉血栓（DVT）、静脉炎等；未报告变色、色素沉着和治疗后疼痛情况
• 其他考虑因素：治疗效果高度依赖解剖结构，有卵圆孔未闭的患者需谨慎；保险覆盖情况不一，硬化治疗操作有细微风险，建议操作者接受适当培训；多数患者可接受硬化治疗，但部分患者可能觉得注射不适，术后静脉可能发炎疼痛，可能需要重复治疗
• 结论和研究需求：硬化治疗有益，但有并发症风险，可能需重复或分阶段治疗；需要研究最佳剂量和注射技术

静脉溃疡且无主干静脉反流

• SCAI 指南小组建议泡沫硬化治疗加保守管理而非单纯保守管理（有条件推荐，证据确定性低）
• 证据总结：除上述 3 项比较泡沫硬化治疗与安慰剂的 RCT 外，还有 2 项 RCT 报告了溃疡患者的治疗结果
• 利弊分析：可能改善溃疡愈合时间，对症状改善和生活质量的影响与有症状静脉曲张患者类似；1973 年的 1 项 RCT 显示硬化治疗组溃疡增加，但可能是旧技术所致，此后未再出现类似结果
• 其他考虑因素：与有症状静脉曲张患者的考虑因素相同，硬化治疗针对与溃疡床和溃疡下静脉丛相关的静脉曲张
• 结论和研究需求：建议用于治疗静脉溃疡，有并发症风险，可能需重复或分阶段治疗；需要研究该患者群体的最佳剂量和注射技术

有症状静脉曲张（C2 - C4）的成年人是否用静脉切除术加保守治疗

• 无主干静脉反流：建议用静脉切除术加保守管理（条件推荐，极低证据确定性）
• 静脉溃疡患者：未作推荐（知识空白）

无主干静脉反流

• SCAI 指南小组建议静脉切除术加保守管理而非单纯保守管理（有条件推荐，证据确定性非常低）
• 证据总结：未找到直接比较静脉切除术与保守管理或安慰剂的研究，纳入 5 项 RCT，但证据间接性严重
• 利弊分析：临床实践中观察到症状改善，症状性静脉曲张复发率低于硬化治疗，但溃疡复发率数据不一；与其他治疗方式相比，静脉切除术可能有水泡问题，但可避免大静脉曲张的血栓性静脉炎
• 其他考虑因素：通常是辅助治疗，需先处理其他静脉曲张来源；微创手术，通常只需局部麻醉，手术时间短，设备需求少，多数保险覆盖，需适当培训和专业知识
• 结论和研究需求：建议用于有症状静脉曲张患者，可能减少复发和改善症状；需要研究消融治疗后仍有症状患者的静脉切除术效果，以及与消融同时进行或分期进行静脉切除术的比较

静脉溃疡

• SCAI 指南小组未给出关于静脉切除术加保守管理与单纯保守管理比较的建议（无推荐，知识空白）
• 证据总结：评估的所有静脉切除术证据均适用于有症状静脉曲张患者，无溃疡患者数据
• 利弊分析：现有证据过于间接，无法推断静脉溃疡患者情况，无溃疡愈合数据
• 结论和研究需求：需要研究静脉溃疡疾病患者的溃疡愈合和复发频率

有症状穿通静脉反流的成年人是否用消融治疗加保守管理

• 溃疡相关穿通静脉反流：建议用消融治疗加保守管理（条件推荐，低证据确定性）
• 无溃疡的有症状穿通反流患者：未作推荐（知识空白）

与溃疡相关的穿通静脉反流

• SCAI 指南小组建议消融治疗加保守管理而非单纯保守管理（有条件推荐，证据确定性低）
• 证据总结：2 项 RCT 和 1 项 NRS 比较了穿通静脉消融与保守治疗在下肢溃疡患者中的效果
• 利弊分析：可能显著减少溃疡愈合时间、增加 1 年溃疡愈合率、降低 1 年和 2 年溃疡复发率、改善 6 周症状和 12 个月生活质量；手术相关不良事件数据与之前章节相同，2 项 RCT 存在严重间接性问题
• 其他考虑因素：患者自付费用可能不高，医保报销大部分费用，但通常需要预先授权；静脉消融技术易学习，重视减少溃疡愈合时间的患者更可能选择消融干预
• 结论和研究需求：证据确定性低，穿孔消融治疗联合保守治疗可能有益；需要专门研究主干静脉已处理或无反流患者的穿通静脉反流，以及不同穿孔消融方式的比较

无相关溃疡的有症状穿通静脉反流

• SCAI 指南小组未给出建议（无推荐，知识空白）
• 证据总结：未找到无溃疡的有症状穿通静脉反流治疗证据
• 利弊分析：消融治疗可能改善 6 周症状和 12 个月生活质量，但数据仅来自静脉溃疡患者，无法推广到无溃疡的轻度慢性静脉疾病患者
• 结论和研究需求：治疗无溃疡的穿通静脉反流知识空白大，未来研究应考察其可行性和有效性

有症状CVD伴髂腔段严重深静脉狭窄的患者是否用静脉成形术或支架置入术加保守管理

• 建议用静脉成形术或髂腔静脉支架置入术加保守管理（条件推荐，低证据确定性）

详情

• SCAI 指南小组建议髂腔静脉血管成形术和/或支架置入加保守管理而非单纯保守管理（有条件推荐，证据确定性低）
• 证据总结：有症状的髂腔梗阻患者，选择性病例支架置入可能合适，现有文献多为观察性研究，RCT 仅有 1 项小样本研究
• 利弊分析：可能增加伤口愈合率、改善症状和生活质量；未测量长期利弊，病例报告有严重不良事件，如支架栓塞、再狭窄/闭塞等；围手术期不良事件包括短暂背痛和穿刺部位血肿；决定髂腔支架置入需基于血管内超声（IVUS）显示至少 50%管腔面积狭窄和严重的生活受限临床症状，需优化手术技术以减少并发症
• 其他考虑因素：治疗费用因环境而异，医保覆盖情况不一，存在操作者学习曲线；手术一般患者可接受、临床可行且安全性近年有所改善；手术适应症应个体化，需共同决策平衡短期和中期症状改善与生活质量和长期不良事件的不确定性；应避免对适应症存疑患者过度使用髂腔静脉支架置入术；晚期 C4 - C6 疾病患者更可能获益，治疗血栓后梗阻时应同时处理流入和流出道疾病，避免在股深静脉以下置入支架
• 结论和研究需求：髂腔支架置入可能改善短期至中期症状和生活质量；需要更多长期随访的 RCT 研究，以及有症状的深静脉梗阻和浅静脉反流联合患者的最佳干预方法和顺序的高质量数据

有症状CVD伴股静脉深静脉阻塞/狭窄的患者是否用静脉成形术伴或不伴支架置入术加保守管理

• 血栓后慢性孤立性股静脉疾病患者：未作推荐（知识空白）
• 血栓后慢性孤立性股总静脉疾病患者：未作推荐（知识空白）

血栓后慢性孤立性股静脉疾病

• SCAI 指南小组未给出关于血管成形术伴或不伴支架置入加保守管理与单纯保守管理比较的建议（无推荐，知识空白）
• 证据总结：股静脉干预证据非常有限，多与髂或髂腔支架置入同时进行
• 利弊分析：未直接比较血管内手术与单纯保守治疗患者，数据无法定量合成，症状改善和生活质量结果不足以支持推荐
• 结论和研究需求：视为知识空白，不建议球囊血管成形术，谨慎使用支架置入，需进一步研究评估其价值，股总静脉血栓后狭窄也需进一步研究

血栓后慢性孤立性股总静脉疾病

• SCAI 指南小组未给出关于血管成形术伴或不伴支架置入加保守管理与单纯保守管理比较的建议（无推荐，知识空白）
• 证据总结：股总静脉血管成形术伴或不伴支架置入的证据有限，多与髂或髂腔支架置入同时进行，比股静脉干预报道更频繁
• 利弊分析：症状改善和生活质量数据稀少且未定量合成，证据不足以支持推荐
• 结论和研究需求：视为知识空白，未给出建议，随机试验评估股总静脉血管成形术和支架置入可能为临床医生提供有用信息